|
การเรียกร้อง
|
เอกสาร / หลักฐานที่ต้องนำมายื่น
|
ข้อมูลรายละเอียดที่ต้องการ
|
|
PPO
|
ผู้เอาประกันเข้ารับการรักษาในฐานะ ผู้ป่วยในของโรงพยาบาลในโครงการ*** ด้วยภาวะเจ็บป่วย หรืออุบัติเหตุ
|
- แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมชดเชย
|
- ผู้เอาประกัน กรอกรายละเอียดส่วนที่ 1
- แพทย์ผู้รักษา กรอกรายละเอียดส่วนที่ 2 * |
- ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับ **
- ใบสรุปรายการค่ารักษาพยาบาล |
|
|
OPD
|
ผู้เอาประกันเข้ารับการรักษาในฐานะ ผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลในโครงการ*** หรือสถานพยาบาล ด้วยภาวะเจ็บป่วยหรือ อุบัติเหตุ
|
- แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมชดเชย
|
- ผู้เอาประกัน กรอกรายละเอียดส่วนที่ 1
- แพทย์ผู้รักษา กรอกรายละเอียดส่วนที่ 2* |
- ใบรับรองแพทย์ *
- ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับ ** |
|
|
HB
|
ผู้เอาประกันเข้ารับการรักษาในฐานะ ผู้ป่วยในของโรงพยาบาลในโครงการ*** ด้วยภาวะเจ็บป่วย หรือ อุบัติเหตุ
|
- แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมชดเชย
- ใบสรุปรายการค่ารักษาพยาบาล |
- ผู้เอาประกัน กรอกรายละเอียดส่วนที่ 1
- แพทย์ผู้รักษา กรอกรายละเอียดส่วนที่ 2* |
|
PA
|
ผู้เอาประกันเข้ารับการรักษาทั้งแบบ ผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกเนื่องมาจากอุบัติเหตุ
|
- แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมชดเชย
- ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับ **
- ใบสรุปรายการค่ารักษาพยาบาล |
- ผู้เอาประกัน กรอกรายละเอียดส่วนที่ 1
- แพทย์ผู้รักษา กรอกรายละเอียดส่วนที่ 2* |
|
AI
|
ผู้เอาประกันประสบอุบัติเหตุ ที่ทำให้ร่างกายได้รับบาดเจ็บ แต่ไม่ถึงกับเสียชีวิตและเป็นอุปสรรคต่อการประกอบหน้าที่การงาน |
- แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมชดเชย
|
- ผู้เอาประกัน กรอกรายละเอียดส่วนที่ 1
- แพทย์ผู้รักษา กรอกรายละเอียดส่วนที่ 2* |
|
- เอกสารทางการแพทย์อื่นๆ (ถ้ามี) |
- ฟิล์มเอ็กซเรย์ พร้อมใบอ่านฟิล์ม กรณีมีกระดูกแตกหัก, ใบเสร็จรับเงินค่าวัคซีน และบัตรนัดฉีดวัคซีนพิษสุนัขบ้าที่ฉีดแล้วอย่างน้อย 3เข็ม |
|
ADD
|
กรณีผู้เอาประกันได้รับอุบัติเหตุ จนทำให้สูญเสียอวัยวะ |
- แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมชดเชย |
- ผู้เอาประกัน กรอกรายละเอียดส่วนที่ 1
- แพทย์ผู้รักษา กรอกรายละเอียดส่วนที่ 2* |
|
WP
|
การยกเว้นการชำระเบี้ยประกันภัย เมื่อผู้เอาประกันภัยทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร |
- แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมชดเชย |
- ผู้เอาประกัน กรอกรายละเอียดส่วนที่ 1
- แพทย์ผู้รักษา กรอกรายละเอียดส่วนที่ 2* |
|
PB
|
การยกเว้นการชำระเบี้ยประกันภัย เมื่อผู้ชำระเบี้ยประกันภัยทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร |
- แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมชดเชย |
- ผู้เอาประกัน กรอกรายละเอียดส่วนที่ 1
- แพทย์ผู้รักษา กรอกรายละเอียดส่วนที่ 2* |
|
CI
|
ผู้เอาประกันเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรงตามคำนิยามในกรมธรรม์ |
- แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมชดเชย |
- ผู้เอาประกัน กรอกรายละเอียดส่วนที่ 1
- แพทย์ผู้รักษา กรอกรายละเอียดส่วนที่ 2* |