|
คำนำหน้าชื่อ *:
|
|
|
|
|
|
ชื่อ *:
|
|
|
|
|
|
นามสกุล *:
|
|
|
|
|
|
เพศ *:
|
ชาย
หญิง
|
|
|
|
|
อาชีพ *:
|
|
|
|
|
|
ที่อยู่ที่ท่านสะดวกในการติดต่อ *:
|
|
|
|
|
|
จังหวัด *:
|
|
|
|
|
|
รหัสไปรษณีย์ :
|
|
|
|
|
|
เบอร์โทรติดต่อที่สะดวก *:
|
(เช่น 081-1234567) |
|
|
|
|
โทรศัพท์บ้าน :
|
(เช่น 02-9998855) |
|
|
|
|
โทรศัพท์ที่ทำงาน :
|
(เช่น 02-7778888 ต่อ 999) |
|
|
|
|
อีเมล์ *:
|
|
|
|
|
|
วัน/เดือน/ปี :
|
|
|
|
|
|
รายได้บุคคล / เดือน :
|
|
|
|
|
|
ท่านใช้บริการบัตรเครดิตหรือไม่ :
|
ใช้
ไม่ใช้ |
|
|
|
แบบประกันที่ท่านสนใจ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) |
|
|
|
|
|
แบบประกันเพิ่มเติมที่ท่านสนใจ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) |
|
|
|
เบี้ยประกันโดยประมาณ (ต่อปี) |
ทุนประกันที่เหมาะกับท่าน |
|
|
|
|
|
|
|
วันเวลาที่ท่านสะดวกในการติดต่อเพื่อเข้าพบ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) |
|
|
|
ช่วงเวลาที่สะดวก
(เช่น 20.00 น.) |
|
|
|
|
ท่านรู้จักเว็บไซต์ www.inglife.co.th จากที่ใด * : |
Google.com |
|
|
|
|
|
มีผู้แนะนำ |
|
|
|
|
|
นิตยสาร/วารสาร/นสพ. |
|
|
|
|
|
วิทยุ/โทรทัศน์/ป้ายโฆษณา |
|
|
|
|
|
จดหมายข่าวออนไลน์ |
|
|
|
|
|
อื่นๆ (โปรดระบุ)
|
|
|
|
|
สิ่งที่ต้องการ/สอบถามเพิ่มเติม : |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|